Demande de transport
Maison Croix-Rouge
"Le Samson"
Données du demandeur
Date de naissance
*
Nom et Prénom
*
Téléphone de contact
*
Adresse email de contact
Mobilité
*
Valide
Béquilles
Déambulateur
Coordonnées de facturation
Envoi de facture par email ?
Oui
Non
Commentaires du demandeur
Données Transport
Date du transport
*
Heure de rendez-vous
Heure de fin de rendez-vous
Type de mission
*
VSL
Transport social
Type de trajet
*
Trajet simple
Aller-retour
Motif du transport
*
Adresse de départ
*
Adresse de destination
*
Le chauffeur reste-t-il sur place ?
*
Oui
Non
Commentaires transport
Informations
À ne pas oublier
Pour toute visite à l'hôpital : prévoir la
carte d'identité
et les
prescriptions médicales
.
La personne est-elle allocataire social ? Si oui, elle peut demander une
attestation auprès de sa mutuelle
pour obtenir une réduction sur le transport.
Certaines mutuelles proposent un
remboursement des transports
. Pensez à vous renseigner.
Si le bénéficiaire possède une
carte PMR
, il peut l'emporter : cela permettra au chauffeur de se garer sur ces places réservées.
Allocataire social ?
Oui
Non
Non renseigné
Carte PMR ?
Oui
Non
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